eventer
eventer
eventer

FORMULAR DE INREGISTRARE INDIVIDUALA / INDIVIDUAL REGISTRATION FORM
Pentru a primi informatii actualizate despre conferinta, va rugam completati corect datele pentru inregistrare.
To receive updates about the conference, please fill in properly all the form fields.

Atentie! Campurile marcate cu * sunt obligatorii.
Important! All fields marqued with * are mandatory.


Prenume / First name *
Nume / Last name *
CUIM / CNP

Va rugam sa completati in campul de mai sus CUIM-ul sau CNP-ul.
CUIM-ul (Cod Unic de Identificare al Medicului) este inscris pe certificatele de membru emise de CMR. In cazul in care nu sunteti membru CMR, diploma de participare nu va avea puncte EMC. CNP - pentru rezidenti nemembri CMR, farmacisti, asistenti medicali si studenti.

Please fill in the field above with your ID number from passport/identity card.
Particip in calitate de / I attend the workshop as * *
Inscriere workshop / Workshop registration *
Primavara Dermatologica Ieseana *
Taxa de participare PDI
DATE PERSONALE DE CONTACT / PERSONAL CONTACT INFORMATION
Oras / City *
Judet / State *
Tara / Country
E-mail / E-mail *
Telefon / Phone *
ADRESA DE LIVRARE / DELIVERY ADRESS
ATENTIE - adresa va fi utilizata pentru livrarea materialelor de eveniment (prin curier)

ATTENTION - the address will be used by the courier to deliver the event`s materials
Institutie / Institution *
Departament / Department *
Adresa / Address *
Oras / City *
Judet / State *
Tara / Country
E-mail / E-mail
Telefon / Phone *
DATE DE AUTENTIFICARE / LOGIN INFORMATION
Nume utilizator / Username *
Parola / Password *
Reintroduceti parola / Password confirmation *