eventer
eventer
eventer

FORMULAR DE INREGISTRARE INDIVIDUALA / INDIVIDUAL REGISTRATION FORM
Pentru a primi informatii actualizate despre PDI 2021, va rugam completati corect datele pentru inregistrare.
To receive updates about the conference, please fill in properly all the form fields.

Atentie! Campurile marcate cu * sunt obligatorii.
Important! All fields marqued with * are mandatory.


INFORMATII NECESARE PENTRU INSCRIEREA LA CONFERINTA / INFORMATION NECESSARY FOR CONFERENCE REGISTRATION
Prenume / First name *
Nume / Last name *
Cod Unic de Identificare al Medicului pentru medicii membri ai CMR
In cazul in care nu sunteti membru CMR, diploma de participare nu va avea puncte EMC.

Particip in calitate de / I attend the workshop as *
Primavara Dermatologica Ieseana *
Taxa de participare PDI
DATE PERSONALE DE CONTACT / PERSONAL CONTACT INFORMATION
Oras / City
E-mail
Telefon / Phone number
DATE DESPRE INSTITUTIE / ADRESA DE LIVRARE - INSTITUTION INFORMATION
Institutie / Institution
Departament / Clinica
Specializare / Specialization
Adresa de livrare / Delivery adress
Oras / City
Judet / Country
Telefon / Phone number
DATE DE AUTENTIFICARE / LOGIN INFORMATION
Nume utilizator / Username *
Parola / Password *
Reintroduceti parola / Password confirmation *